محكمة ........
أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........
حضر امامنا نحن ........
السيد/ ........ بطاقة عائلية رقم ........ بتاريخ ..-..-.... سجل مدنى ........ بصفته ........ فى الدعوى رقم ........ ........ لسنة ........ مدنى ........ المرفوعة من ........ ضد ........ والمحددة لنظرها جلسة ..-..-.... أمام دائرة ........
وقرر بالآتى
أولا: أنه يطعن بالتزوير على ........ المقدم ضمن حافظة مستندات خصمة السيد/ ........ والمعلاه تحت رقم ........دوسية بملف الدعوى سالفة البيان , والمقدمة بجلسة ..-..-.... .
وأن المطعون عليه يتمسك بهذا السند كدليل على ........ وهو ما يغاير الحقيقة ويؤدى الى الاضرار بالطالب لأنه يترتب على الاستناد اليه أن يقضى للمطعون عليه ب ........ بينما بترتب على رده وبطلانه أن يقضى ضد المطعون عليه بـ ........ لصالح المقرر , ومن ثم يكون الادعاء بالتزوير منتجا فى النزاع .
ثانيا : يستند المقرر فى ادعائه الى الشواهد الاتية :
1- أن ايصال السداد المطعون عليه مزور على الطالب صلبا وتوقيعا, فان الخط المحرر به ليس للطالب , كما أن التوقيع المنسوب للطالب ليس توقيعة ويختلف فى طريقة كتابته عن الطريقة التى يوقع بها الطالب ويظهر ذلك الفحص الفنى عند اجراء المضاهاه .
2- لدى الطالب ايصالات مطبوعة لا يستعمل سواها عند اعطاء ايصال بسداد الاجرة ويعلم جميع السكان ذلك ولم يسبق أن حرر ايصالا واحدا على ورقة بيضاء .
3- سبق للطالب أن طالب المعلن اليه بالاجرة المتأخرة قبل رفع الدعوى المستعجلة فى حضور شهود فوعد بالوفاء دون أن يحتج بوجود هذا الايصال الذى يحمل تاريخا سابقا على تلك المطالبة الودية .
وقد قمت بالاطلاع على المستند المطعون عليه المودع بالحفاظة المقدمة من ........ والثابت بها تحت رقم ........ والحافظة معلاه تحت رقم ........ دوسية , والمستند المطعون عليه عبارة عن ........ وتم تحريزة بمعرفتى داخل مظروف أصفر حجم متوسط دونت عليه البيانات الدالة عليه بخط يدى ووقعت قرينها ثم قمت بختمه بالجمع الاحمر خمسة أختام صحيحة بخاتمى المقروء ........ وأودع الخزينة تحت رقم ........ احراز .
واقفل المحضر فى تاريخة عقب اثبات ما تقدم حيث كانت الساعة ........ وجارى اخطار النيابة العامة المختصة بالطعن .
الطاعن ........ أمين السر ........
